גידולים של העפעפיים

זהו הגידול הממאיר השכיח ביותר בעפעף, המהווה כ-90% מהגידולים הממאירים בעפעף.
חשיפה לשמש במהלך הילדות ובגיל ההתבגרות היא הגורם העיקרי לפתח פוטנציאל לסרטן עור.
גורמי סיכון נוספים הם עור בהיר, שיער בהיר, חשיפה לקרינה מייננת או לארסן ודיכוי חיסוני.
ישנן שתי תסמונות גנטיות בעלות שכיחות גבוהה ל-BCC: Xeroderma Pigmentosum
(XP) ו-Gorlin's Syndrome, שהיא מחלה נדירה אוטוזומלית דומיננטית.
קיימים שלושה דפוסי צמיחה:
BCC נודולרי (תמונה 11) – מהווה 75% ממקרי BCC בעפעף. בעל גוון טיפוסי של פנינה
בוהקת, כלי דם מטפסים טלאנגיאקטטיים בצורה רדיאלית עליו, ובמרכזו כיב הנוצר על רקע
חוסר אספקת דם למרכז. הכיבים נוטים לדמם וליצור שוליים מורמים
BCC שטחי – הנגע לרוב ורוד בהיר, ולעתים נראה כמו כתם אדמדם, מבריק ומוגדר היטב.
לעתים מלווה בגרד, ולרוב אין כיב או דימום. צמיחתו איטית ועשויה להימשך שנים, ולעתים
התמונה הקלינית עשויה להיראות כאקזמה או פסוריאזיס
Morphoeic BCC (תמונה 12) – נגעים נוקשים החודרים לתור העור, עם דפוס צמיחה
אגרסיבי יותר הכולל הרס רקמה ופיברוזיס. חלק מן הגידול עמוק, ומבחוץ נראה רק ''קצה
הקרחון'', ורואים רק צלקת חיוורת, ולפיכך קשה לזיהוי.
המיקום השכיח ביותר של BCC הוא בעפעף התחתון (50%), ואחריו בקנטוס המדיאלי (30%),
בעפעף העליון (15%) ובקנטוס הלטרלי (5%). על אף שזהו גידול ממאיר, הסכנה לרוב מקומית

בלבד, ופיזור לרקמות רחוקות נדיר מאוד. התפשטות מקומית לארובה נדירה, ומתרחשת בעיקר
בחולים עם גידול מתקדם מסוג אינפילטרטיבי ובאזור הקנטוס המדיאלי.

טיפולים ב-BCC:

​

כריתה – כריתה כירורגית היא טיפול הבחירה ב-BCC בעפעף עם שיעורי ריפוי מצוינים של
90%–98% בחמש שנים לגידולים ראשוניים. השלמה של כריתה (שנבדקה היסטולוגית) היא
הגורם הקריטי ביותר בקביעת שיעור הישנות וריפוי
הקרנות – שמורות לשיעור קטן של BCC עם קונטרה אינדיקציה לניתוח קונבנציונאלי או
כטיפול משלים לכירורגיה במקרים של גידול חוזר, גדול, בסוגים היסטולוגיים אגרסיביים
במיוחד או במקרים עם ניתוחים חוזרים באזור הקנטוס המדיאלי. הטיפול הרדיותרפי כרוך
בסיבוכים קוסמטיים: איבוד ריסים ושינוי בעמדת העפעף כמו רטרקציה ואקטרופיון
הקפאה (Cryotheraqpy) – לטיפול זה ישנן תוצאות לא רעות בספרות. למרות זאת טיפול
בהקפאה ב-BCC של עפעפיים אינו נפוץ בעולם, והפרסומים בנושא שיטה ניתוחית זו בספרות
הרפואית מועטים
טיפול תרופתי – קיימות בשימוש כמה תרכובות פרמקולוגיות לטיפול ב-BCC.
משחת Imiquimod היא טיפול אימוני מקומי חדש ב-BCC, ויתרונה בכך שהיא עוזרת להסיר
את הגידול מבלי לגרום לנזק מבני. זהו Immune Response Stimulator המגרה תאים
לייצר ציטוקינים כמו אינטרפרון.
 
יעיל כטיפול בגידולי עור שטחיים כמעט כמו טיפול ניתוחי, עם תוצאות קוסמטיות טובות, ואפילו
מצוינות. נעשה בו שימוש לטיפול ב-BCC עם סיכון נמוך.
הזרקת אינטרפרון bα-2 לנגע עדיין אינה מקובלת לשימוש רוטיני, מכיוון שהאזור נחשב כמיקום
בסיכון גבוה ובשל תיאורים של תגובות עור מקומיות

​

טיפול פוטודינמי (Photodynamic Therapy – PDT) – על הטיפול הפוטודינמי ב-BBC
דווח בעשור האחרון בפרסומים רבים, אולם רק מעטים מהם עסקו בנגעי BCC בעפעפיים.
הטיפול מבוסס על פוטוסנסיטיזציה של התאים הממאירים. חומר רגיש לאור ניתן באופן טופיקלי
כמשחה, והוא נקלט בתאים הממאירים. הדבר גורם להצטברות מרובה של פורפירינים
(Porphyrins), וחשיפת הפורפירינים לאור אדום גורמת ליצירת חמצן פעיל שהורס באופן
סלקטיבי את התאים הממאירים. השימוש ב-PDT בטיפול בגידולי עור לא מלנוטיים הולך
ומתרחב, אך הוכח כי היעילות לאורך זמן של טיפול ב-PDT פחותה בהשוואה לניתוח (שיעור
החזרה בחמש שנים 14% לעומת 4%, בהתאמה), ואילו התוצאה הקוסמטית הייתה טובה יותר
אחרי PDT. את הטיפול ב-PDT אפשר לבצע במרפאה ללא צורך בחדר ניתוח. בשל כמות
הנתונים המועטה וחוסר הנתונים של מעקב ארוך טווח, הטיפול ב-PDT באזור העפעפיים עדיין
נחשב לניסיוני
הביולוגיה המולקולארית ופיתוח טיפול סיסטמי (Vismodegib) – נמצא שהפעלה לקויה של
Hedgehog Signaling הוא מאפיין פתוגנומוני בהתפתחות BCC, וכך נפתח הנתיב
להתקדמות בהבנת הביולוגיה של BCC ולתרגום הבנה זו לתחום הקליני. ב-30 בינואר 2012
ה-FDA אישר את התכשיר Vismodegib (Erivedge®, Genentech, Inc.), שהוא
מעכב בעל משקל מולקולארי קטן של ה-Hedgehog Pathway, הניתן דרך הפה לטיפול
בחולים עם BCC מתקדם באופן לוקאלי או עם גרורות. ה-Vismodegib הוא התכשיר
הראשון שה-FDA אישר לטיפול ב-BCC עם גרורות, והוא גם התכשיר הראשון כנגד ה-

​

Hedgehog Pathway, המופעל ברוב המקרים עם BCC. יעילותו מצוינת, אך דווחו תופעות
לוואי משמעותיות כמו התכווצויות שרירים, איבוד שיער, הפחתת תיאבון, איבוד משקל, עייפות,
שינוי בחוש הטעם, בחילות והקאות, וכן שלשול או עצירות. בטיפול ב-BCC חוזר, אגרסיבי,
מתקדם, שאי אפשר להסירו בניתוח ו/או עם גרורות, העתיד הוא בכימותרפיה סיסטמית כזו.
 
Squemous Cell Carcinoma (SCC) (תמונה 13)
הגידול הממאיר השני בשכיחותו בעפעפיים, המהווה כ-5%–7% מהמקרים. הגיל הממוצע של
SCC הוא העשור השביעי לחיים, אך המחלה עלולה להתרחש בכל גיל, במיוחד אם יש מחלת
עור בסיסית או דיכוי במערכת החיסון.
בניגוד ל-BCC, SCC עשוי לגדול אגרסיבית עם התפשטות מקומית ועם חדירה פרינוירלית
המופיעה בעד 6% מהמקרים.
חשיפה כרונית לשמש היא גורם הסיכון העיקרי. גורמי סיכון אחרים כוללים טבק, HPV, ארסן,
פחמנים ארומטיים, קרינה אולטרה סגולה וקרינה מייננת. הסיכון מוגבר באוכלוסייה הלבנה,
בעיקר בקרב בעלי עיניים בהירות ושיער בהיר. חולים עם Xeroderma Pigmentosum
רגישים מאוד ל-SCC, וחולים עם Solar Keratosis נמצאים בסיכון מוגבר לפתח SCC.
גורמים פנימיים אחרים כוללים קיום כיבים וצלקות. היסטוריה של SCC קשורה בסיכון גבוה פי
שלושה לפיתוח גידול ממאיר נוסף, בהשוואה לאלו שאין להם היסטוריה מוקדמת.
SCC של העפעפיים מופיע בשכיחות הגבוהה ביותר על העפעף התחתון, ואחריו לפי סדר
שכיחות על יד הקנטוס המדיאלי, על העפעף העליון ועל הקנטוס הלטרלי. הנגע נוטה להיות קרוב
לשולי העפעף.
מבחינה קלינית הנגע מתאפיין בכתם אדמדם ללא כאבים, בעל שוליים לא סדירים, ולעתים מכויב
במרכז. אופייני היפרקרטוזיס, ולעתים אף יצירת קרן של קרטוזיס. הנגע גדל על פני תקופה של
חודשים, והופך רך ורגיש יותר. האבחנה המבדלת כוללת Solar Keratosis, מלנומה
אמלנוטית ו- Nodular BCC. האבחנה מבוססת על כריתה ועל הערכה היסטולוגית.
הטיפול ב-SCC הוא כירורגי ומטרתו העיקרית היא הסרה מלאה של הגידול עם אישור והוכחה
בהיסטולוגיה. ניתוחים להסרת הגידול עם שליטה אינטרה-אופרטיבית של שולי החתך ב-
Frozen Section או לחלופין בשיטת מוס משמשים בהצלחה בניהול SCC. באופן כללי יש
לנהוג בצורה אגרסיבית יותר מאשר בכריתה של BCC, ולקחת שוליים עם מרווח של 4 מ"מ
לפחות, כדי להשיג כריתה מלאה ושליטה לטווח ארוך.

​

(Sabeceous Gland Carcinoma (SGC (תמונה 14)
הגידול השלישי בשכיחותו אחרי BCC ו-SCC. גידול זה שכיח יותר בקרב אוכלוסיית המזרח,
והגיל השכיח ביותר הוא העשור השביעי. SGC מופיע לרוב באופן ספוראדי, אך יש גם קשר
ידוע עם Muir-Torre Syndrome (MTS), שהיא תסמונת אוטוזומלית דומיננטית.
SGC נמצא בדרך כלל על גבי העפעף העליון (75%), ואחריו על העפעף התחתון (22%), והוא
יכול להופיע גם פנימית לעפעף בלחמית ובקרונקל.
מבחינה קלינית SGC הוא המתחזה הגדול. הוא יכול להופיע בהופעות קליניות שונות כמו
Chalazion חוזר, Blepharitis כרוני ו-Blepharoconjunctivitis חד-צדדי, ולכן לעתים
קרובות האבחנה מתעכבת במשך חודשים עד שנים. SGC מופיע ב-60% מהמקרים עם עיבוי
דיפוזי של העפעף ועם דלקת רב מוקדית וב-40% מהמקרים בצורת ממצא נודולרי ברור.
הטיפול ב-SGC הוא רב תחומי, עם מעורבות של אונקולוגים של ראש-צוואר. חשוב לזהות את
היקף המחלה ולנהל אותה באופן מערכתי. מקובל לקחת כמה ביופסיות ממקומות שונים (Map

Biopsy) וגם מהלחמית, כדי לאתר התפשטות פאג'טואידית (Pagetoid Spread). הטיפול
העיקרי ב-SGC של העפעף הוא טיפול כירורגי נרחב, כולל ביופסיות מפה מרובות. אפשר
להשתמש כטיפול משלים ב-Mitomycin-C 0.04%.

​