גידולים של העפעפיים

 

נגעים בעפעפיים שכיחים מאוד ומהווים סיבה נפוצה לפנייה לרופא. קיימים נגעים מסוגים שונים: דלקתיים, שפירים, טרום סרטניים או ממאירים. בסקירה זו נתאר את הנגעים הנפוצים והחשובים ונדון באופן האבחנה, המעקב והטיפול בהם.

נגעים שפירים 

כ-80% מהגידולים בעפעפיים הם שפירים. רמת הדיוק באבחון הקליני של נגעי עפעפיים שפירים נעשית על פי מראה הנגע, והיא תלויה במיומנות ובניסיון של הרופא. בכל נגע נבחן גודלו, צורתו, צבעו, עומקו, ניידותו ורגישותו. כמו כן, יש לבחון אם קיימים נגעים נוספים בעפעף. הנגעים השפירים השכיחים ביותר הם: פפילומות, כלזיון, ציסטות, Seborrheic Keratoses ו-Apocrine Hydrocystoma.

מאפייני נגעים שפירים

המבנה לרוב טיפוסי וקל לאבחון. הנגעים השפירים ממוקמים על פני משטח העור, לרוב זמן ממושך, ללא הרס טפולות העור, ללא חסר אפיתל, ללא כיב או דימום. לרוב צבע פני השטח שלהם אחיד וסדיר. שכיח שהנגע אינו גדל, אך הוא עשוי להשתנות בצורתו בשל תהליכים נלווים כמו דלקת. נגע שפיר הממוקם לאורך שולי העפעף לא יפריע ולא יעוות את קווי המתאר הטבעי של העפעף, ולא ישבש את צמיחת הריסים. קיימים חמישה סוגים עיקריים של גידולים שפירים:

 

נגעים פיגמנטיים: נבוס על סוגיו השונים כגון Intradermal ו- Compound(תמונה 1) הוא הנפוץ ביותר, עם פוטנציאל נמוך לצמיחה או לשינוי ממאיר. באופן כללי אפשר לומר שמומלץ להסיר את כל הנגעים הפיגמנטריים סביב העפעפיים. Maligna Lentigo (תמונה 2) הוא נגע פיגמנטרי שטוח שחור שעלול לעבור שינוי ממאיר, ולכן יש להקפיד על ביופסיה ומעקב.

גידולים אפיתלאלים שפירים: גושים קטנים שמקורם בשכבה העליונה של התאים בעור. הגידולים הנפוצים הם:

 

Squamous Papilloma (תמונה 3) – גידול המופיע כנגע בודד או בקבוצה, לרוב בגיל המבוגר. הוא מאופיין בצבע זהה לעור שסביבו, עם מראה מפושט או עם גבעול. ב-2% מהמקרים מדובר בגידול טרום סרטני

Seborrheic Keratosis (תמונה 4) – גידול שפיר שכיח ביותר במבוגרים. נראה כרובד הדבוק לאפידרמיס, והוא מעט מורם ובעל מראה קשקשי שומני עם דרגות שונות של פיגמנטציה. בשל הפיגמנטציה עלולים לטעות בינו לבין  Pigmented BCC ומלנומה.

 

גידולים ציסטיים של בלוטות החלב, הזיעה ושקיקי השיער:

 

Epidermal Inclusion Cyst (תמונה 5) – ציסטה תת עורית המכילה קרטין הנוטה לגדול. הקרטין הוא חלבון סיבי היוצר את הרקמות הקרניות של הגוף כגון ציפורניים, שיער והשכבה החיצונית ביותר של העור

Apocrine Hydrocytoma (תמונה 6) – בלוטות זיעה או בלוטות Moll שנסתמו והתנפחו. מיקומן האופייני הוא לאורך שפת העפעף, לרוב באזור הזווית החיצונית או הפנימית של מפתח העפעפיים. מאופיין בדופן דקיקה המכילה נוזל שקוף, ולכן בעלת טרנאילומינציה

·         Chalazion (תמונה 7) – נגע דלקתי כרוני הנובע מסתימה ומדלקת בבלוטות ה-Mebomian או ה-Zeis. עשוי להיות שטחי או עמוק בעור. נגעים שטחיים יכולים לגרום לאי סדירות ואף לכיב על פני העור. במקרים אלו יש לעתים לשלול נגעים ממאירים כ-Basal Cell Carcinoma בשפת העפעף. נגעים עמוקים עשויים לגרום לתהליך כרוני עם דלקות ממושכות, ואז יש לשלול Mebomian Gland Carcinoma הנותן תמונה קלינית דומה.

 

 גידולים אפיתליאליים טרום סרטניים:

 

Actinic Keratosis (תמונה 8) – מופיע כנגע שטוח קשקשי מגורגר, לפעמים עם פיגמנט קל. הנגע עשוי להתפתח לקרצינומה של תאים קשקשיים, ולכן מומלץ לבצע ביופסיה, להסיר את הנגע ולהמשיך במעקב

Keratoacanthoma (תמונה 9) – נגע שפיר הגדל במהירות תוך שבועות, לרוב ללא סימפטומים, אך יכול להכיל תאים קשקשיים ממאירים. הטיפול הוא כריתה כירורגית

Bowen's Disease – מצב בו סרטן תאי הקשקש הוא שטחי ולא התפשט עדיין. הוא נראה ככתמים קבועים אדמדמים או חומים שנראים כמו פסוריאזיס או אקזמה. אם המצב הטרום ממאיר הזה לא יטופל התאים עלולים לחדור לשכבות העור העמוקות.

 קסנטלסמה (תמונה 10): צבר משקעי כולסטרול תוך עורי ותת עורי, הממוקמים לרוב באספקט הנזאלי העליון, ולעתים גם התחתון, של העפעף. בכ-40% מהמקרים הם קשורים לרמות כולסטרול גבוהות. אפשר להסירם בכריתה כירורגית, בלייזר CO2 או בעזרת חומצה טריכלורואצטית (סוג של פילינג כימי).

נגעים ממאירים

להלן סקירה של חמשת הגידולים הממאירים העיקריים בעפעף:

 

Basal cell Carcinoma (BCC):

זהו הגידול הממאיר השכיח ביותר בעפעף, המהווה כ-90% מהגידולים הממאירים בעפעף. חשיפה לשמש במהלך הילדות ובגיל ההתבגרות היא הגורם העיקרי לפתח פוטנציאל לסרטן עור. גורמי סיכון נוספים הם עור בהיר, שיער בהיר, חשיפה לקרינה מייננת או לארסן ודיכוי חיסוני. ישנן שתי תסמונות גנטיות בעלות שכיחות גבוהה ל-BCC: Xeroderma Pigmentosum (XP) ו-Gorlin's Syndrome, שהיא מחלה נדירה אוטוזומלית דומיננטית.

קיימים שלושה דפוסי צמיחה:

BCC נודולרי (תמונה 11) – מהווה 75% ממקרי BCC בעפעף. בעל גוון טיפוסי של פנינה בוהקת, כלי דם מטפסים טלאנגיאקטטיים בצורה רדיאלית עליו, ובמרכזו כיב הנוצר על רקע חוסר אספקת דם למרכז. הכיבים נוטים לדמם וליצור שוליים מורמים

BCC שטחי – הנגע לרוב ורוד בהיר, ולעתים נראה כמו כתם אדמדם, מבריק ומוגדר היטב. לעתים מלווה בגרד, ולרוב אין כיב או דימום. צמיחתו איטית ועשויה להימשך שנים, ולעתים התמונה הקלינית עשויה להיראות כאקזמה או פסוריאזיס

Morphoeic BCC (תמונה 12) – נגעים נוקשים החודרים לתור העור, עם דפוס צמיחה אגרסיבי יותר הכולל הרס רקמה ופיברוזיס. חלק מן הגידול עמוק, ומבחוץ נראה רק "קצה הקרחון", ורואים רק צלקת חיוורת, ולפיכך קשה לזיהוי.

המיקום השכיח ביותר של BCC הוא בעפעף התחתון (50%), ואחריו בקנטוס המדיאלי (30%), בעפעף העליון (15%) ובקנטוס הלטרלי (5%). על אף שזהו גידול ממאיר, הסכנה לרוב מקומית בלבד, ופיזור לרקמות רחוקות נדיר מאוד. התפשטות מקומית לארובה נדירה, ומתרחשת בעיקר בחולים עם גידול מתקדם מסוג אינפילטרטיבי ובאזור הקנטוס המדיאלי.

טיפולים ב-BCC:

 

כריתה – כריתה כירורגית היא טיפול הבחירה ב-BCC בעפעף עם שיעורי ריפוי מצוינים של 90%–98% בחמש שנים לגידולים ראשוניים. השלמה של כריתה (שנבדקה היסטולוגית) היא הגורם הקריטי ביותר בקביעת שיעור הישנות וריפוי

הקרנות – שמורות לשיעור קטן של BCC עם קונטרה אינדיקציה לניתוח קונבנציונאלי או כטיפול משלים לכירורגיה במקרים של גידול חוזר, גדול, בסוגים היסטולוגיים אגרסיביים במיוחד או במקרים עם ניתוחים חוזרים באזור הקנטוס המדיאלי. הטיפול הרדיותרפי כרוך בסיבוכים קוסמטיים: איבוד ריסים ושינוי בעמדת העפעף כמו רטרקציה ואקטרופיון

הקפאה (Cryotheraqpy) – לטיפול זה ישנן תוצאות לא רעות בספרות. למרות זאת טיפול בהקפאה ב-BCC של עפעפיים אינו נפוץ בעולם, והפרסומים בנושא שיטה ניתוחית זו בספרות הרפואית מועטים

טיפול תרופתי – קיימות בשימוש כמה תרכובות פרמקולוגיות לטיפול ב-BCC.

משחת Imiquimod היא טיפול אימוני מקומי חדש ב-BCC, ויתרונה בכך שהיא עוזרת להסיר את הגידול מבלי לגרום לנזק מבני. זהו Immune Response Stimulator המגרה תאים לייצר ציטוקינים כמו אינטרפרון.

 

יעיל כטיפול בגידולי עור שטחיים כמעט כמו טיפול ניתוחי, עם תוצאות קוסמטיות טובות, ואפילו מצוינות. נעשה בו שימוש לטיפול ב-BCC עם סיכון נמוך.

הזרקת אינטרפרון α-2b לנגע עדיין אינה מקובלת לשימוש רוטיני, מכיוון שהאזור נחשב כמיקום בסיכון גבוה ובשל תיאורים של תגובות עור מקומיות

 

טיפול פוטודינמי (Photodynamic Therapy – PDT) – על הטיפול הפוטודינמי ב-BBC דווח בעשור האחרון בפרסומים רבים, אולם רק מעטים מהם עסקו בנגעי BCC בעפעפיים. הטיפול מבוסס על פוטוסנסיטיזציה של התאים הממאירים. חומר רגיש לאור ניתן באופן טופיקלי כמשחה, והוא נקלט בתאים הממאירים. הדבר גורם להצטברות מרובה של פורפירינים (Porphyrins), וחשיפת הפורפירינים לאור אדום גורמת ליצירת חמצן פעיל שהורס באופן סלקטיבי את התאים הממאירים. השימוש ב-PDT בטיפול בגידולי עור לא מלנוטיים הולך ומתרחב, אך הוכח כי היעילות לאורך זמן של טיפול ב-PDT פחותה בהשוואה לניתוח (שיעור החזרה בחמש שנים 14% לעומת 4%, בהתאמה), ואילו התוצאה הקוסמטית הייתה טובה יותר אחרי PDT. את הטיפול ב-PDT אפשר לבצע במרפאה ללא צורך בחדר ניתוח. בשל כמות הנתונים המועטה וחוסר הנתונים של מעקב ארוך טווח, הטיפול ב-PDT באזור העפעפיים עדיין נחשב לניסיוני

הביולוגיה המולקולארית ופיתוח טיפול סיסטמי (Vismodegib) – נמצא שהפעלה לקויה של Hedgehog Signaling הוא מאפיין פתוגנומוני בהתפתחות BCC, וכך נפתח הנתיב להתקדמות בהבנת הביולוגיה של BCC ולתרגום הבנה זו לתחום הקליני. ב-30 בינואר 2012 ה-FDA אישר את התכשיר Vismodegib (Erivedge®, Genentech, Inc.), שהוא מעכב בעל משקל מולקולארי קטן של ה-Hedgehog Pathway, הניתן דרך הפה לטיפול בחולים עם BCC מתקדם באופן לוקאלי או עם גרורות. ה-Vismodegib הוא התכשיר הראשון שה-FDA אישר לטיפול ב-BCC עם גרורות, והוא גם התכשיר הראשון כנגד ה-Hedgehog Pathway, המופעל ברוב המקרים עם BCC. יעילותו מצוינת, אך דווחו תופעות לוואי משמעותיות כמו התכווצויות שרירים, איבוד שיער, הפחתת תיאבון, איבוד משקל, עייפות, שינוי בחוש הטעם, בחילות והקאות, וכן שלשול או עצירות. בטיפול ב-BCC חוזר, אגרסיבי, מתקדם, שאי אפשר להסירו בניתוח ו/או עם גרורות, העתיד הוא בכימותרפיה סיסטמית כזו.

 

Squemous Cell Carcinoma (SCC) (תמונה 13)

הגידול הממאיר השני בשכיחותו בעפעפיים, המהווה כ-5%–7% מהמקרים. הגיל הממוצע של SCC הוא העשור השביעי לחיים, אך המחלה עלולה להתרחש בכל גיל, במיוחד אם יש מחלת עור בסיסית או דיכוי במערכת החיסון.

בניגוד ל-BCC, SCC עשוי לגדול אגרסיבית עם התפשטות מקומית ועם חדירה פרינוירלית המופיעה בעד 6% מהמקרים.

חשיפה כרונית לשמש היא גורם הסיכון העיקרי. גורמי סיכון אחרים כוללים טבק, HPV, ארסן, פחמנים ארומטיים, קרינה אולטרה סגולה וקרינה מייננת. הסיכון מוגבר באוכלוסייה הלבנה, בעיקר בקרב בעלי עיניים בהירות ושיער בהיר. חולים עם Xeroderma Pigmentosum רגישים מאוד ל-SCC, וחולים עם Solar Keratosis נמצאים בסיכון מוגבר לפתח SCC. גורמים פנימיים אחרים כוללים קיום כיבים וצלקות. היסטוריה של SCC קשורה בסיכון גבוה פי שלושה לפיתוח גידול ממאיר נוסף, בהשוואה לאלו שאין להם היסטוריה מוקדמת.

SCC של העפעפיים מופיע בשכיחות הגבוהה ביותר על העפעף התחתון, ואחריו לפי סדר שכיחות על יד הקנטוס המדיאלי, על העפעף העליון ועל הקנטוס הלטרלי. הנגע נוטה להיות קרוב לשולי העפעף.

מבחינה קלינית הנגע מתאפיין בכתם אדמדם ללא כאבים, בעל שוליים לא סדירים, ולעתים מכויב במרכז. אופייני היפרקרטוזיס, ולעתים אף יצירת קרן של קרטוזיס. הנגע גדל על פני תקופה של חודשים, והופך רך ורגיש יותר. האבחנה המבדלת כוללת Solar Keratosis, מלנומה אמלנוטית ו- Nodular BCC. האבחנה מבוססת על כריתה ועל הערכה היסטולוגית.

הטיפול ב-SCC הוא כירורגי ומטרתו העיקרית היא הסרה מלאה של הגידול עם אישור והוכחה בהיסטולוגיה. ניתוחים להסרת הגידול עם שליטה אינטרה-אופרטיבית של שולי החתך ב-Frozen Section או לחלופין בשיטת מוס משמשים בהצלחה בניהול SCC. באופן כללי יש לנהוג בצורה אגרסיבית יותר מאשר בכריתה של BCC, ולקחת שוליים עם מרווח של 4 מ"מ לפחות, כדי להשיג כריתה מלאה ושליטה לטווח ארוך.

 

(Sabeceous Gland Carcinoma (SGC (תמונה 14)

הגידול השלישי בשכיחותו אחרי BCC ו-SCC. גידול זה שכיח יותר בקרב אוכלוסיית המזרח, והגיל השכיח ביותר הוא העשור השביעי. SGC מופיע לרוב באופן ספוראדי, אך יש גם קשר ידוע עם Muir-Torre Syndrome (MTS), שהיא תסמונת אוטוזומלית דומיננטית.

SGC נמצא בדרך כלל על גבי העפעף העליון (75%), ואחריו על העפעף התחתון (22%), והוא יכול להופיע גם פנימית לעפעף בלחמית ובקרונקל.

מבחינה קלינית SGC הוא "המתחזה הגדול". הוא יכול להופיע בהופעות קליניות שונות כמו Chalazion חוזר, Blepharitis כרוני ו-Blepharoconjunctivitis חד-צדדי, ולכן לעתים קרובות האבחנה מתעכבת במשך חודשים עד שנים. SGC מופיע ב-60% מהמקרים עם עיבוי דיפוזי של העפעף ועם דלקת רב מוקדית וב-40% מהמקרים בצורת ממצא נודולרי ברור.

הטיפול ב-SGC הוא רב תחומי, עם מעורבות של אונקולוגים של ראש-צוואר. חשוב לזהות את היקף המחלה ולנהל אותה באופן מערכתי. מקובל לקחת כמה ביופסיות ממקומות שונים (Map Biopsy) וגם מהלחמית, כדי לאתר התפשטות פאג'טואידית (Pagetoid Spread). הטיפול העיקרי ב-SGC של העפעף הוא טיפול כירורגי נרחב, כולל ביופסיות מפה מרובות. אפשר להשתמש כטיפול משלים ב-Mitomycin-C 0.04%.

 

Malignant Melanoma (MM) (תמונה 15)

מלנומה פריאוקולרית ממאירה מהווה כ-1% מהגידולים הממאירים בעפעף. גורמי הסיכון כוללים חשיפה מוגברת לשמש, גזע לבן, גיל מעל עשרים, שיער בהיר, עור חיוור, נוכחות של נמשים רבים ונטייה להישרף בשמש. המיקום השכיח של MM הוא העפעף התחתון.

הצורות של מלנומה באזור העפעף הם Lentigo Maligna Melanoma (LMM) ו-Nodular Melanoma.

LMM מתקדמת לאט מאוד ונחשבת טרום פולשנית. תיתכן רגרסיה ספונטנית של הנגע עם שינוי בפיגמנטציה. הרמה של הנגע או יצירת נודול מצביעות על שינוי ממאיר.

Nodular Melanoma בדרך כלל בעלת צבע כהה ומשטח לא סדיר ולא חלק, והיא יכולה להגדיל את שטחה במהירות עם דימום ועם כיבים.

המאפיינים הקליניים של מלנומה כוללים את ה-"ABCD": אסימטריה, גבולות לא סדירים, צבע לא סדיר וקוטר של יותר מ-6 מ"מ. הפרוגנוזה המקובלת היא לפי עומק הפלישה במילימטרים (ע"ש Breslow): לעובי של פחות מ-0.75 מ"מ יש שיעור ההישרדות של 98% בעשר שנים, ולגידולים עם עובי של יותר מ-3.0 מ"מ יש פרוגנוזה גרועה ביותר. למעורבות שולי העפעף יש פרוגנוזה גרועה יותר בשל מעורבות הלחמית.

הטיפול במלנומה ממאירה הוא רב תחומי בשל שיעור גבוה של גרורות מערכתיות. כריתה כירורגית עם שוליים רחבים היא הגישה הטיפולית העיקרית לטיפול במלנומה עורית. מלנומה של העפעף שולחת גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות בשליש מהחולים, ולכן יש לשלב את הכריתה של הגידול העיקרי עם ביופסיה של בלוטת זקיף, ובהתאם לצורך לבצע דיסקציה רדיקלית של בלוטות לימפה צוואריות כדי למנוע התפשטות.

 

Merkel Cell Carcinoma (MCC) (תמונה 16)

מרקל קרצינומה (MMC) הוא סרטן נדיר ממקור נוירו-אנדוקריני המופיע בדרך כלל בקשישים. הגידול מופיע באזורים החשופים של הראש והצוואר, כולל בעפעפיים, ובדרך כלל בשולי העפעף. הנגע מתאפיין כגוש חלק, לא כואב ולא רגיש, בצבע סגול-אדום. זהו גידול אגרסיבי מאוד עם 30% הישנות תוך שנה, ועד 60% פלישה לבלוטות הלימפה. הפרוגנוזה גרועה ושיעור התמותה עומד על 20%–33%.

הטיפול הוא כריתה עם שוליים רחבים והערכת מעורבות בלוטות הלימפה האזוריות. מקובל לשלב הקרנה בשילוב עם ניתוח. גרורות מרוחקות קשות יותר לטיפול. כימותרפיה נחשבת רק פליאטיבית. מעקב נדרש לכל החיים.

סיכום

נגעים בעור העפעפיים הם ממצא שכיח יחסית במדינת ישראל רווית השמש. רוב הגידולים בעפעפיים הם שפירים.

יש לחשוד בגידול סרטני של העפעף כאשר הגידול:

 

משתנה בגודל או במראה

מדמם או מגרד

מופיע עם כיב מרכזי או עם שחיקה של העור

משבש את צמיחת הריסים או את כיוונם

משבש את קווי המתאר של העפעף

בעל פיגמנטציה לא סדירה

חוזר ונשנה לאחר הסרה קודמת

מופיע אצל חולה בעל היסטוריה של סרטן עור

ההמלצה הרווחת היא לכרות את רוב גידולי העפעפיים, ולשלוח אותם לבדיקה במעבדה היסטולוגית לשלילת גידול טרום סרטני או סרטני, ולהמשיך את המעקב אצל רופא העיניים לאורך זמן. 

לתאום תור במרפאה (מענה אנושי) כל יום בין 8:00-22:00:  073-3700700​, לפרטים נוספים לחצו כאן